Persönliche Daten:
Mein Geschlecht:
Mann
Frau
Mein Alter:
Jahre
Meine Grösse (in cm):
Mein Gewicht (in kg):
Ihr BMI:
Schulterbreite:
Normal
Schmal
Breit
Hüftbreite:
Normal
Schmal
Breit
Arbeitsgewohnheiten:
überwiegend sitzend
überwiegend stehend
leichte Tätigkeit
schwere Tätigkeit
Nacht- oder Schichtdienst
Fragen zur Gesundheit:
Hohlkreuz:
Nein
Ja
Rundrücken:
Nein
Ja
Ich habe orthopädische Beschwerden:
Keine
Im Halsbereich
Im Schulterbereich
Im Brustwirbelbereich
Im Lendenwirbelbereich
Sonstige Beschwerden:
Ich bin Allergiker:
Nein
Neurodermitits
Stauballergie
Tierhaarallergie
Andere Allergie
Ich schwitze:
Normal
Stark
Wenig
Fragen zu Ihren Schlaf- und Liegegewohnheiten:
Ich liege gern:
sehr weich
weich
mittel
hart
sehr hart
Ich schlafe meist:
auf dem Bauch
auf dem Rücken
auf der Seite
Schlafverhalten:
gut
befriedigend
schlecht
Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Meine Raumtemperatur:
Grad Celcius
Zur Zeit schlafe ich auf einer:
Latexmatratze
Federkernmatratze
Schaumstoffmatratze
Sonstiges
Mein Lattenrost:
Sprungfeder-Rahmen
Starre Holzlatten
Modulrahmen
Wasserkern
Netzrahmen
Federkern
Sonstiges
Decke/Kissen:
Daune
Synthetikfaser
Natur- und Edelhaar
Nackenstützkissen vorhanden
Mein Einkaufsvorhaben:
Ich möchte:
eine neue Matratze
ein orthopädisches Liegesystem
einen Lattenrost
Sonstiges
Ich möchte gerne beraten werden per:
Mail
Telefon
Händler in meiner Nähe
Die Auswertung der Schlafanalyse senden Sie bitte an:
Mögliche Sonderwünsche,
Ergänzungen, Fragen: